工傷賠付申請(qǐng)書范文：

申請(qǐng)者:林某，男/女，漢族人，生在XXXX年X月XX日,住XXXX.

被上訴人:XXXXXXX企業(yè).

法人代表:XXXX

授權(quán)委托人：有沒有都可以

請(qǐng)求事項(xiàng):依規(guī)評(píng)定申請(qǐng)者XXXXX的損傷為工傷事故.

真相及原因:XXX公司于XXX年XX月XX日聘用申請(qǐng)者陳XXXX到該企業(yè)從業(yè)XXXXX工作中。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX操作過程中,因XXXXX造成陳XXXXXXXXXXXXX，導(dǎo)致申請(qǐng)者陳XX負(fù)傷,經(jīng)送老百姓醫(yī)院體檢醫(yī)治確診為:XXXXXXXXXXX。

因?yàn)榻杩钊嗽诠ぷ鲿r(shí)間因工作原因負(fù)傷,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)現(xiàn)向貴局申報(bào)為工傷事故.

此致

XXXXXX勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)者:XXX

二OOX年XX月XX日

工傷賠付申請(qǐng)書范文：

申請(qǐng)者：某某某胎兒性別：×年紀(jì)：××歲身份證號(hào)碼：123456789123456789家庭住址：誰誰誰市某某某小區(qū)某組某某某號(hào)手機(jī)：123456789被上訴人：某某某企業(yè)事實(shí)與理由申請(qǐng)者某某某系某某企業(yè)職工，在工作期間發(fā)生工傷事故?，F(xiàn)經(jīng)某某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。確診結(jié)果為：左手環(huán)指中節(jié)中間脫套傷、作用完全喪失，右手中指對(duì)外開放傷、作用一部分缺失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被上訴人付款申請(qǐng)者如下所示花費(fèi)：1、一次性公傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)是轉(zhuǎn)崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)是轉(zhuǎn)崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)是玖級(jí)殘廢為9個(gè)月的本人工資?？偣?7個(gè)月，田-莉的轉(zhuǎn)崗前平均收入為1500元?？偣部偨痤~40500元整。

申請(qǐng)者:某某某

某年某月某日

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